Statuetka ma postać Grodkowskiej Bramy Lewińskiej wykonana wg projektu Marka Mikulskiego, ze stali patynowanej oraz z blachy aluminiowej ryflowanej.

Rewers z aplikacją kraty bramowej.

Awers z plakietką z grawerowanym tekstem:

„Zasłużony dla Gminy Grodków”

imięi nazwisko,

pełniona funkcja lub stanowisko,

numer i data uchwały Rady Miejskiej w Grodkowie przyznającej tytuł.